Quando determinado paciente chega em nosso consultório em busca de um tratamento psicoterápico cognitivo-comportamental para a obesidade, inicialmente, precisamos ter em mente alguns parâmetros para identificar a gravidade e a classificação real deste possível excesso de peso.

Para isso, então, frequentemente, calculamos o índice de massa corporal (IMC), uma medida internacional mais amplamente utilizada e adotada pela Organização Mundial da Saúde que leva em consideração apenas duas variáveis: o peso e a altura.

Deste modo, o IMC pode ser, facilmente, calculado através de uma equação, com a divisão do peso corporal pela altura ao quadrado e este índice, de maneira geral, classifica as questões relativas ao peso, da seguinte forma:

IMC < 18,5 Kg/m2 - magro ou baixo peso (sem riscos à saúde ou problemas associados ao baixo peso).

IMC = 18,5 - 24,9 Kg/m2 - normal ou eutrófico (com boa nutrição).

IMC = 25 - 29,9 Kg/m2 - sobrepeso ou pré-obeso.

IMC = 30 - 34,9 Kg/m2 - obesidade grau I.

IMC = 35 - 39,9 Kg/m2 - obesidade grau II.

IMC > 40 Kg/m2 - obesidade grave / mórbida grau III.

Quando um indivíduo, então, com base neste critério, é classificado com sobrepeso (pré-obeso), este sujeito por sua vez apresenta algum risco, mesmo que pouco elevado, para o desenvolvimento de doenças associadas ao excesso de peso, já um indivíduo classificado com obesidade grau I, possui um risco elevado, enquanto que um grau II, tem um risco muito elevado e um grau III (obesidade grave ou mórbida), consequentemente, um índice muitíssimo elevado para o desenvolvimento das comorbidades associadas a este excesso de peso.

Este índice de massa corporal, no entanto, ainda que adotado por inúmeros profissionais da área da saúde, como parâmetro comparativo, possui algumas limitações por utilizar apenas o peso e a altura, desconsiderando, por outro lado, o percentual de gordura corporal.

Para realizar a avaliação do percentual de gordura corporal, a medição, entretanto, pode ser realizada de diversas formas, como por exemplo através, do plicômetro (aparelho utilizado para a medição de dobras da pele), a bioimpedância elétrica tetrapolar (equipamento similar a uma balança com terminações metálicas, por onde passa uma corrente elétrica) ou a densitometria de composição corporal (DEXA).

Outro parâmetro, também comumente adotado, sobretudo, para a avaliação do risco cardiovascular e da síndrome metabólica, é a medição da circunferência abdominal que pode ser realizada com qualquer fita métrica posicionada na altura do umbigo. De acordo com esta medição, então, os riscos podem ser:

Baixos - < 94 cm (Homens) / < 80 cm (Mulheres)

Elevados - 94 - 101 cm (Homens) / 80 - 87 cm (Mulheres)

Muito elevados - > 102 cm (Homens) / > 88 cm (Mulheres)

O Ministério da Saúde, igualmente, faz este levantamento, há diversos anos, por inquérito telefônico para verificar os principais indicadores de doenças crônicas e de fatores de risco, com uma amostra bastante representativa da população brasileira.

De acordo com estes dados coletados, no último levantamento realizado em 2019, no Brasil, cerca de 55,4% da população adulta nas principais capitais possui sobrepeso, com percentual ainda maior para indivíduos na faixa etária de 45 a 54 anos, com 63,7% desta população com IMC superior a 25 Kg/m2.

No que tange aos dados relativos a indivíduos com obesidade, em nosso país, a taxa alcança ainda impressionantes 20,3% dos brasileiros acometidos por esta doença.

De acordo com o Código Internacional de Doenças (CID-11), entretanto, a obesidade, aparece no capítulo de doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, mais precisamente, no item de distúrbios nutricionais.

No DSM-V (Manual Diagnóstico e Estatístico de Saúde Mental), a obesidade embora não seja classificada como um transtorno mental, ainda que apareça em comorbidade com inúmeros é, todavia, descrita como um excesso de gordura corporal resultante de uma ingestão calórica excessiva e prolongada com relação ao gasto calórico.

No que refere-se à etiologia, as principais causas da obesidade apontam para um desenvolvimento multifatorial que envolvem muitos aspectos, como: indicadores genéticos, metabólicos, comportamentais, sociais e culturais.

Sendo, sobretudo, a hereditariedade um dos fatores mais preponderantes para o desenvolvimento da obesidade. Indivíduos que possuem um dos pais obesos possuem 50% a mais de chance de também desenvolverem a obesidade ao longo da vida, índice que aumenta ainda mais, para 80% quando ambos os pais são obesos.

Justamente por ser uma doença neuroendócrina, existem igualmente questões hormonais que fazem com que a obesidade, uma vez instalada, seja bastante difícil de se reverter, isto porque o próprio tecido adiposo passa a produzir hormônios com efeitos metabólicos importantes.

No que tange aos aspectos culturais, atualmente, não podemos ignorar que estamos inseridos em uma sociedade cada vez mais exposta a indústria alimentar de produtos de péssimo valor nutricional, com grande oferta de alimentos considerados não saudáveis e com um estilo de vida cada vez mais sedentário, com muitas facilidades de deslocamento e, consequentemente, com menos gastos calóricos em detrimento disto.

De fato, em outras palavras, é a interação desses fatores que faz com que as causas da obesidade sejam tão complexas. Sendo assim que, deste modo, um paciente que chega no consultório sentindo-se culpado, acreditando que é obeso por falta de “ força de vontade”, na verdade, ignora muitos outros aspectos por trás que fizeram com que ele desenvolvesse a obesidade, com grande dificuldade de reverter este quadro sozinho, sem uma intervenção adequada com um tratamento interdisciplinar.

Assim sendo, a obesidade, além de ser uma doença multifatorial gerada pela somatória de muitos aspectos, ainda é crônica, com a necessidade de um monitoramento constante, não tem cura, mas sim uma remissão e é recidivante, com uma grande possibilidade de reganho de peso.

No entanto, em que momento cultural está inserida a obesidade, em nosso século?

De fato, ainda existem, em nossa sociedade, muitos preconceitos e tabus relativos as pessoas que estão acima do peso. O excesso de gordura corporal é visto, de maneira equivocada por muitos, como sinônimo de preguiça, de pessoas relaxadas, que só pensam em comer, que vão acabar morrendo cedo e que para emagrecer basta, apenas, fechar a boca.

Antes de mais nada, para um tratamento psicológico eficaz, é inevitável termos a consciência de como a nossa cultura encara e trata as pessoas com obesidade. Entretanto, como sabemos, não depende apenas de disciplina e de boa vontade para a reversão da obesidade, mas sim, de uma nova ótica social sem julgamento, evitando estigmas sociais, o culto exacerbado a magreza e, também, a ascensão recente das redes sociais que interferem na percepção distorcida de que o sucesso está única e exclusivamente atrelado a forma física.

Apesar de que, felizmente, nos últimos tempos, as coisas vêm mudando radicalmente, com políticas cada vez mais rigorosas das principais plataformas de redes sociais que não permitem comentários ofensivos, excluindo postagens ou, inclusive, desativando contas, como um sinal claro de que não se aceita mais que se trate este problema de saúde pública com desinformação e preconceito, mas sim, como uma doença que necessita de respeito, atenção e tolerância.

Neste contexto, por outro lado, o mercado da estética, justamente, aproveita-se desta fragilidade e vulnerabilidade das pessoas que sofrem com o excesso de peso, oferecendo medicações, chás e shakes, muitos destes sem comprovação científica, com apelos muito fortes, sobretudo, oferecendo soluções definitivas e milagrosas que são consumidas devido ao caráter de promessa de imediatismo para a resolução do problema.

Existem, também ainda, diversos procedimentos estéticos que prometem eliminar a gordura localizada de forma instantânea em um mercado cada vez mais crescente que, dificilmente, passa por uma recessão.

Recentemente, também, não podemos ignorar que a pandemia prejudicou muito os indivíduos que sofrem de obesidade, justamente, por esta doença ser um fator de risco para o desenvolvimento da forma mais grave do Covid.

De fato, o isolamento social, para estes indivíduos habituados a realizarem a sua regulação emocional através do comportamento alimentar, quando presos em casa, com o sentimento de desamparo e com uma grande quantidade de comida disponível, foi muito desafiador conseguir controlar com êxito os seus afetos negativos sem optar pelo consumo de alimentos, resultando no aumento de peso em geral da população, com o agravamento da obesidade no Brasil e no mundo.

Diante deste cenário, para a redução da discriminação de pessoas com obesidade, em última instância, torna-se necessária a ressignificação de preconceitos, sem críticas em função do que se come ou pela ausência de atividades físicas e sem bullying, através de uma postura de empatia ativa e do devido respeito à diversidade.

Em termos de tratamento, a obesidade pode ser tratada de maneira clínica ou cirúrgica, esta última considerada apenas como alternativa, em casos de fracassos de controle do peso em tentativas anteriores.

Um dos critérios para a indicação de uma cirurgia bariátrica baseia-se no índice de massa corporal. Sendo assim, recomendada somente para indivíduos com IMC acima de 40 Kg/m2 ou para casos com comorbidades associadas (diabetes, cardiopatia, problemas articulares e esteatose hepática) e IMC entre 30 e 39,9 Kg/m2.

Entretanto, além do IMC como critério para a indicação de uma cirurgia para a obesidade, o candidato, ainda, precisa ter entre 18 e 65 anos, deve apresentar obesidade por pelo menos há 5 anos, deve ter tido insucesso nos tratamentos clínicos anteriores, ter consentimento dos riscos cirúrgicos, ter ausência de quadros psicóticos ou demência grave e ausência de abuso de álcool ou outras substâncias ilícitas nos últimos anos.

A avaliação no pré-cirúrgico e o acompanhamento no pós-cirúrgico precisa, igualmente, passar por uma equipe interdisciplinar, com a exigência dos planos de saúde, de laudos de psicólogos, de nutricionistas, de endocrinologistas e de outros profissionais da área da saúde.

Transtornos mentais, em geral, como depressão, ansiedade e bipolaridade não contraindicam essa cirurgia, desde que o indivíduo esteja com a medicação psiquiátrica ajustada e com os sintomas controlados.

O tratamento cirúrgico da obesidade é minimamente invasivo, realizado geralmente por videolaparoscopia, apresenta a capacidade de ter um controle eficaz sobre a maior parte das comorbidades associadas ao peso e, como maior benefício, possui um efeito hormonal e metabólico sobre o organismo, regulando a fome, favorecendo a saciedade precoce e modulando as preferências alimentares, devido a alteração do paladar.

O acompanhamento psicológico especializado, antes e após este procedimento cirúrgico, também, é fundamental para a garantia do sucesso da intervenção e para a manutenção dos resultados obtidos, maximizando os ganhos e promovendo a saúde mental e o bem estar em geral.